共通第1号様式(第3条関係)

年度補助金等交付申請書

　　年　　月　　日
　　　更別村長　西　山　　　猛　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　

　　　事業名　　　　　　更別村住宅建設等助成事業　　　　　　　　
　　上記の事業に関し補助金等の交付を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記
　1　事業の目的及びその概要　　　　　　　　　　　 住宅建設
　2　事業の着手及び完了の予定期日
着手　　令和　　年　　月　　日　　　　　　
完了　　令和　　年　　月　　日
　　　　　　
　3　補助金等交付申請額　　　　　 金　　　　　　　　　　　円

共通第2号様式(第3条、第5条、第14条関係)

経費の配分調書
区分	補助事業等に要する経費	負担区分	備考	
		村費補助(申請)額	自己負担額	その他		
更別村住宅建設等補助事業	円	円	円	円	　	

						
						
計						

　注　1　「区分」欄には、経費名又は細分された事業名を記載する。
　　　2　「負担区分」欄中「その他」の欄には、当該補助事業に要する経費のうち、村費補助金(申請額)及び自己負担額以外で支弁する経費があるときは、その額を記載し、かつ、その経費の内容を「備考」欄に記載すること。
　　　3　「備考」欄には、必要に応じ積算の基礎その他必要な事項を記載すること。
　　　4　「負担区分」欄を「村費補助(申請)額、自己負担額、その他」以外に細分する必要がある場合は、適宜欄を追加して使用すること。
5	添付書類として、事業計画書、事業予算書(決算書)を添付すること。

別記第１号様式（第6条関係）

納税納入状況調査承諾書

年　　月　　日

更別村長　　西　山　　　猛　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　

　更別村住宅建設等助成金の交付を申請するにあたり、私及び同居家族の村税（道村民税・固定資産税・軽自動車税・国民健康保険税）の納入状況の調査をすることを承諾致します。

定　住　確　約　書

　私は、更別村住宅建設等助成金の交付を受けた場合は、入居後５年以上交付を受けた住宅に定住することを確約します。
　なお、約束に違反した場合は助成金を返還します。

令和　　年　　月　　日

更別村長　西　山　　　猛　　様

住　所　　　　　　　　　　　　　

氏　名