共通第10号様式(第14条関係)

補助事業等実績報告書

年　　月　　日
　更別村長　西　山　　　猛　　様
住所　　　　　　　　　　　　　　　
　補助事業者等　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　事業名　　　　　更別村住宅建設等助成事業　　　
　　　　　　年　　月　　日　　第　　号指令をもって補助金等の交付の決定を受けた上記の事業は、　　　　年　　月　　日完了(執行)したので、関係書類を添えて報告します。

振込み先銀行等の名称・支店名	口座種別	口座番号	口座名義人氏名（カナ）	
	普・当			

注　1　村の会計年度が終了したときにおいて使用する場合は、この様式中「完了」とあるものを「執行」として使用すること。
注　2　補助金等の支払いについて口座振替払いを希望する場合は、補助事業者等の取引金融機関名及び、口座番号、口座名義人氏名(フリガナをつけること)を付記すること。