北海道 更別村

　日常生活に介護や支援が必要になったら、更別村役場保健福祉課で申請をします。
　申請の手続きは、原則として本人、家族が行います。また、家族が申請に来られない場合、居宅介護支援事業者（ケアマネジャー）や介護保険施設に申請の代行をしてもらうことができます。
　第2号被保険者（40～64歳）の方は、特定疾病（国の定めた16種類の病気）が原因で介護が必要になった場合に限ります。特定疾病に該当するかどうかについては、申請前に主治医にご確認ください。
　「特定疾病」については最下段の表をご覧ください。

　認定を受けていない方が、日常生活で介護や支援が必要になった場合、介護保険のサービスを利用するためには、要介護・要支援認定の申請を行い、認定を受ける必要があります。

　新規申請時には、介護保険の被保険者証をご提出ください。また第2号被保険者（40～64歳）の方は、医療保険の被保険者証のコピーが必要です。

1. 主治医の氏名（フルネーム）
2. 診療科
3. 医療機関の名称
4. 医療機関の郵便番号
5. 医療機関の所在地
6. 医療機関の電話番号
7. 特定疾病名（第2号被保険者のみ）

第2号被保険者（40～64歳）の方は、申請の前に特定疾病（国の定めた16種類の病気）であることを主治医に確認してください。

　認定を受けている方で、心身の状態が著しく変化した場合には、認定の有効期間内でも更新時期を待たずに、変更申請をすることができます。

　区分変更申請時には、介護保険の被保険者証をご提出ください。第2号被保険者（40～64歳）の方は、医療保険の被保険者証のコピーが必要です。

1. 主治医の氏名（フルネーム）
2. 診療科
3. 医療機関の名称
4. 医療機関の郵便番号
5. 医療機関の所在地
6. 医療機関の電話番号
7. 特定疾病名（第2号被保険者のみ）

要介護度の変更を希望する理由を具体的に書いていただきます。

　認定には有効期間があります。有効期限の切れる60日前から更新の申請をすることができます。
　認定の有効期間が切れる前月の初めに更新の申請書をお送りいたしますので、引き続き介護保険のサービスの利用を希望する場合は、忘れずに申請してください。

　更新申請時には、介護保険の被保険者証をご提出ください。第2号被保険者（40～64歳）の方は、医療保険の被保険者証のコピーが必要です。

1. 主治医の氏名（フルネーム）
2. 診療科
3. 医療機関の名称
4. 医療機関の郵便番号
5. 医療機関の所在地
6. 医療機関の電話番号
7. 特定疾病名（第2号被保険者のみ）

1. がん【がん末期】（医師が一般に認められている医学的知見に基づき回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。）
2. 関節リウマチ
3. 筋萎縮性側索硬化症
4. 後縦靭帯骨化症
5. 骨折を伴う骨粗鬆症
6. 初老期における認知症
7. 進行性核上性麻痺、大脳皮質基底核変性症及びパーキンソン病【パーキンソン病関連疾患】
8. 脊髄小脳変性症
9. 脊柱管狭窄症
10. 早老症
11. 多系統萎縮症
12. 糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
13. 脳血管疾患
14. 閉塞性動脈硬化症
15. 慢性閉塞性肺疾患
16. 両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症

※申請書を提出される際は、事前に保健福祉課までご連絡ください。